Fluoksetyna nie jest zalecana w przypadku nasilonej bezsenności towarzyszącej depresji. Wydłuża ona latencję snu, skraca całkowity czas snu, wyraźnie zwiększa liczbę wybudzeń. Głębokość snu jest mniejsza, latencja REM wydłużona, a liczba okresów REM zredukowana [59]. Sertralina ma zbliżony wpływ na sen jak fluoksetyna. Z drugiej strony należy zauważyć, że samo zakażenie SARS-CoV-2 rzadko wywołuje objawy HF u osób bez wcześniejszego uszkodzenia serca. W innej pracy w grupie blisko 6500 chorych hospitalizowanych z powodu COVID-19 w okresie od lutego do czerwca 2020 roku w jednym z nowojorskich szpitali zaledwie u 37 (0,6%) odnotowano HF de novo Pojęcie: kołatanie serca lub jak niektórzy mówią – nadmierne bicie serca nie jest pojęciem jednoznacznym. Według jednych jest to nadmierne bicie albo nadmierne zwiększenie (przyspieszenie) jego częstotliwości – z czym mamy do czynienia w częstoskurczu napadowym, stanach wzmożonej pobudliwości nerwowej i emocjach, lub też kiedy częstość bicia serca jest nieznacznie tylko Pozwoli to uniknąć niekorzystnej hemodynamicznie niemiarowej pracy serca oraz zmniejszy ryzyko arytmii wyzwalanej stymulacją podczas okresu repolaryzacji po własnym pobudzeniu serca. Przestawienie rozrusznika w tryb asynchronicznej stymulacji komorowej (VOO) u pacjenta z rytmem zatokowym i zachowanym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym Choroby serca wiążą się z wiekiem. Nadciśnienie tętnicze. Choroba wieńcowa (niedokrwienna) Niewydolność serca. Zaburzenia rytmu serca. Wraz z upływającym czasem serce przestaje pracować na najwyższych obrotach i mogą pojawić się rozmaite dolegliwości. Jak układ sercowo-naczyniowy zmienia się wraz z wiekiem i co mu zagraża Tachykardia wiąże się ze zmianą źródła impulsów elektrycznych odpowiedzialnych za skurcze. Przy normalnym rytmie pracy serca pochodzą one z węzła zatokowego. Częstoskurcz objawia się m.in. dusznościami, osłabieniem, bólem w klatce piersiowej oraz kołataniem serca. Do najgroźniejszych powikłań należą migotanie komór Nedal – przeciwwskazania. Przeciwwskazaniem do stosowania leku Nedal są: uczulenie lub nadwrażliwość na substancję czynną leku, lub też którykolwiek składnik leku; zbyt niskie ciśnienie tętnicze, czyli stan, w którym ciśnienie skurczowe lub ciśnienie „górne” wynosi poniżej 90 mm Hg; słabe krążenie krwi w kończynach; D8BiSAC. Schizofrenia czy choroba afektywna dwubiegunowa to choroby psychiczne, które przyczyniają się również do zaburzeń zdrowia fizycznego, w tym podwyższają ryzyko rozwoju chorób serca. yuriyzhuravov/ nowych badań młode osoby z zaburzeniami psychicznymi są bardziej narażone na rozwój chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z ich rówieśnikami bez poważnych chorób psychicznych. Według badań schizofrenia czy choroba afektywna dwubiegunowa zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy, nadciśnienia czy niewydolności serca już w młodym wieku i może skrócić życie nawet o 20 treściSchizofrenia i choroba afektywna dwubiegunowaOsoby z zaburzeniami psychicznymi żyją nawet 20 lat krócej niż ich rówieśnicyChoroby serca u osób z zaburzeniami psychicznymi można wykryć wcześniej Jak wykazały badania ekspertów z HealthPartners Institute w Minnesocie (USA), kierowanych przez psychiatrę dr Rebeccę Rossom, osoby z poważną chorobą psychiczną umierają o 10-20 lat wcześniej niż ich zdrowi psychicznie rówieśnicy. Główną przyczyną przedwczesnych śmierci są choroby serca. Zwrócenie uwagi lekarzy na ten problem i podjęcie przez nich profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych u młodych osób przed 40. rokiem życia mogłoby znacznie wydłużyć ich i choroba afektywna dwubiegunowaW USA na poważne zaburzenia psychiczne cierpi ok. 6 proc. społeczeństwa. Do najczęstszych chorób należą zaś schizofrenia i choroba afektywna dwubiegunowa oraz zaburzenia schizoafektywne, czyli połączenie obu tych to zaburzenie psychiczne należące do grupy psychoz, czyli patologicznie zmienionych stanów umysłu, w których chory ma problem z postrzeganiem rzeczywistości i odróżnieniem jej od swoich wyobrażeń. Pierwsze objawy schizofrenii najczęściej pojawiają się we wczesnej dorosłości między 18. a 35. rokiem życia, a należą do nich postrzeganie rzeczywistości oraz własnej osoby, występowanie omamów i halucynacji, dziwne zachowanie, nieadekwatne do sytuacji, problemy z zapanowaniem nad emocjami i reakcjami, apatia, trudności w komunikacji, niechęć do mówienia (mutyzm), obojętność i rozkojarzenie. Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), inaczej psychoza maniakalno-depresyjna to choroba bardzo różnorodna, w której występują na przemian objawy maniakalne z depresyjnymi. Pierwsze objawy choroby pojawiają się zwykle ok. 30. roku życia i są podzielone na dwie fazy mogące się zmieniać z dnia na dzień. Do objawów epizodów maniakalnych należą:nadpobudliwość, wielomówność, euforia i odczuwanie przesadnej radości, zwiększenie energii, zawyżona samoocena i przecenianie swoich możliwości. W czasie epizodów depresyjnych natomiast pojawiają się objawy takie jak:apatia, obniżenie nastroju, brak energii, obniżona samoocena, spowolnienie ruchów, myśli samobójcze. Osoby z zaburzeniami psychicznymi żyją nawet 20 lat krócej niż ich rówieśnicyAmerykańscy naukowcy zauważyli, że osoby chorujące na zaburzenia psychiczne częściej doświadczają również chorób układu sercowo-naczyniowego. Aby potwierdzić swoje spostrzeżenia przejrzeli oni dokumentację medyczną prawie 600 tys. osób, które odwiedziły przychodnię podstawowej opieki zdrowotnej w Minnesocie i Wisconsin w okresie od stycznia 2016 r. do września 2018 r. Z całej tej grupy 2 proc., czyli 11 333 osób, miało chorobę afektywną dwubiegunową, schizofrenię lub zaburzenie schizoafektywne. Okazało się, że podwyższone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych występowało już u osób trzydziestoletnich, czyli ponad 10 lat przed osiągnięciem standardowego wieku przesiewowego, w którym zalecana jest profilaktyka chorób wykazały, że nawet osoby w wieku 18-36 lat, które cierpią na schorzenia psychiczne, takie jak schizofrenia czy choroba afektywna dwubiegunowa lub zaburzenia schizoafektywne, mają znacznie zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (25 proc.) w porównaniu z ich rówieśnikami bez poważnych chorób psychicznych (11 proc.).Na podstawie wyników badania naukowcy wyliczyli również, że w ciągu 30 lat ryzyko chorób serca zwiększa się ponad dwukrotnie u osób z poważną chorobą psychiczną, w porównaniu z osobami zdrowymi psychicznie. Pacjenci cierpiący więc na schizofrenię czy chorobę afektywną dwubiegunową, mogą umrzeć 10-20 lat wcześniej niż ich rówieśnicy bez obciążeń psychicznych. Powodem przedwczesnej śmierci osób z zaburzeniami psychicznymi są właśnie choroby serca i układu między poważną chorobą psychiczną a ryzykiem chorób serca jest jednak bardziej złożony. Badania wykazały, że do ryzyka rozwoju np. nadciśnienia czy miażdżycy u tej grupy osób przyczyniają się również czynniki takie jak palenie, otyłość, cukrzyca, a także dochody, warunki materialne i socjalne oraz dostęp do opieki zdrowotnej. Zażywane w przebiegu choroby psychicznej leki łagodzące jej objawy również nie pozostają obojętne na zdrowie fizyczne i przyczyniają się do jego serca u osób z zaburzeniami psychicznymi można wykryć wcześniej– Jednym z powodów naszej pracy było podniesienie świadomości lekarzy – zarówno podstawowej opieki zdrowotnej, jak i lekarzy zajmujących się zdrowiem psychicznym – że to zwiększone ryzyko zdarzeń [sercowo-naczyniowych – przp. red.] jest realne i jest widoczne nawet u młodych osób z poważnymi chorobami psychicznymi. Uznaliśmy, że ważne jest porównanie czynników ryzyka chorób serca u młodych ludzi z poważną chorobą psychiczną i bez, aby znaleźć wczesne możliwości interwencji w zakresie tego ryzyka – powiedziała główna autorka badań dr Rebecca wnioskiem i przesłaniem badaczy jest zalecenie, aby osoby z tymi zaburzeniami były badane pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego począwszy już od młodego wieku dorosłego, co pozwoli uniknąć powikłań sercowo-naczyniowych i przedłuży życie tych domową apteczkęMateriały promocyjne partnera O badaniu EKG słyszał każdy. Nie każdy jednak zdaje sobie sprawę jak ważnym jest ono badaniem. Interpretacja wyników wymaga doświadczenia i skupienia. Jak odczytywać dane z zapisu ekg, jakie pojęcia związane z ekg pojawiają się najczęściej i o czym świadczą poszczególne załamki? Elektrokardiografia w diagnostyce chorób serca Elektrokardiografia to metoda diagnostyczna polegająca na zapisie czynności elektrycznej serca. Zapis EKG obrazuje wychylenia od poziomej linii izoelektrycznej (podstawowej), czyli załamki. Najważniejsze z nich to P, Q, R, S i T. Badanie EKG pozwala wykryć wiele nieprawidłowości w funkcjonowaniu serca. Aktywność elektryczną serca rejestrują elektrody (odprowadzenia) przyklejane w określonych miejscach na ciele pacjenta. Są to odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe: I, II i III, odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe: aVR, aVL i aVF oraz odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe: V1–V6. Jak intepretować zapis EKG? Czynność elektryczna serca zapisywana jest na siatce milimetrowej. Dzięki temu można zmierzyć rytm serca, a także czas trwania i amplitudy poszczególnych elementów zapisu, np. załamków i odstępów. Przy standardowej szybkości przesuwu taśmy, wynoszącej 25 mm/s, odstęp między cienkimi liniami siatki (mała kratka) odpowiada 0,04 s, a między grubymi liniami (duża kratka) – 0,2 s, ponieważ duża kratka składa się z pięciu małych kratek. Jeżeli taśma przesuwa się z prędkością 50 mm/s, wartości te wynoszą odpowiednio 0,02 s i 0,1 s. Najważniejsze pojęcia w EKG serca: Polaryzacja – stan spoczynku elektrycznego, w którym w komórce przeważa ładunek ujemny, na zewnątrz zaś – dodatni. Depolaryzacja – stan pobudzenia komórki, w którym komórka ma taki sam ładunek jak otaczający ją płyn międzykomórkowy, czyli dodatni. Oś elektryczna serca to kierunek średniego wektora depolaryzacji komór serca w płaszczyźnie czołowej. Załamek to odchylenie od linii izoelektrycznej odpowiadające określonej fazie cyklu pracy serca, takiej jak depolaryzacja przedsionków czy repolaryzacja komór. Załamki dzielimy na jednofazowe (dodatnie lub ujemne), dwufazowe (dodatnie i ujemne) oraz wielofazowe (składające się z wielu ujemnych i dodatnich faz). Odcinek to fragment zapisu EKG. Np. odcinek PQ rozpoczyna się na końcu załamka P, a kończy na początku załamka Q. Odstęp to przedział czasowy między określonymi zdarzeniami w cyklu pracy serca. Czas od początku załamka P do początku zespołu QRS to odstęp PQ. Załamki w EKG serca Pierwszym wychyleniem linii izoelektrycznej w cyklu pracy serca jest najczęściej załamek P. Odpowiada on depolaryzacji przedsionków. Analizę EKG rozpoczyna się właśnie od znalezienia załamka P. Jeśli rytm zatokowy jest prawidłowy, zwykle nie ma z tym problemu. Identyfikację załamków P może utrudnić blok przedsionkowo-komorowy I stopnia w zapisie z przyspieszonym rytmem zatokowym. O powiększeniu prawego przedsionka świadczy wysoki załamek P zwany P-pulmonale: > 2,5 mm w co najmniej jednym odprowadzeniu kończynowym i > 1,5 mm P w V1 lub V2. Załamek P jest wówczas spiczasty, namiotowaty i wysoki (rycina 1A). Cechy powiększenia lewego przedsionka przejawiają się występowaniem tzw. P-mitrale Załamek P określany tym mianem jest szeroki: trwa > 120 ms, dwugarbny w oprowadzeniach kończynowych lub dodatnio-ujemny w V1 (rycina 1B). Dwufazowe wychylenia przedsionkowe (fale F) zamiast załamków P w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych, zwykle o częstotliwości 250–350/min, świadczą o trzepotaniu przedsionków (rycina 2). Repolaryzacji przedsionków odpowiada załamek Tp. Jest on skierowany w stronę przeciwną niż załamek P. Powinien być niewidoczny, ponieważ u zdrowych osób pokrywa się z zespołem QRS. Można go zobaczyć, gdy po załamku P zespół QRS nie występuje – np. w rozkojarzeniu przedsionkowo-komorowym lub gdy wystąpią pobudzenia, które nie zostaną przewiedzione do komór. Może być również widoczny jako obniżenie odcinka PQ lub ST w silnej tachykardii zatokowej. Odcinek PQ reprezentuje przechodzenie fali depolaryzacji przez łącze przedsionkowo-komorowe i pęczek Hisa. Rozpoczyna się wraz z końcem załamka P, kończy zaś z początkiem zespołu QRS. U zdrowych osób może przebiegać poziomo, czyli pokrywać się z linią izoelektryczną, może też być obniżony do 0,8 mm (jest to wariant normy). Natomiast większe obniżenie odcinka PQ uznawane jest za nieprawidłowe. Występuje w zapaleniu osierdzia, a rzadziej w zawale przedsionka. Odstęp PQ (w piśmiennictwie międzynarodowym PR) to okres od początku załamka P do początku zespołu QRS, a więc obejmujący załamek P wraz z odcinkiem PQ. Odpowiada zjawiskom elektrycznym od depolaryzacji węzła zatokowego do początku depolaryzacji komór i powinien trwać między 0,12 a 0,2 s. Skrócony odstęp PQ trwa poniżej 0,12 s i odpowiada za zespół preekscytacji, a wydłużony – powyżej 0,2 s – wskazuje na blok przedsionkowo-komorowy I stopnia. Zespół QRS odzwierciedla depolaryzację komór. Może się składać z wielu załamków. Najważniejsze z nich to Q, R i S, przy czym załamek Q nie zawsze występuje. Jeśli jest obecny, stanowi pierwszy po załamku P ujemne wychylenie. Załamek R z kolei jest pierwszym dodatnim wychyleniem po załamku P. Pierwszym ujemnym załamkiem po załamku R jest załamek S. Zdarza się, że w zespole QRS występują dodatkowe załamki. Wówczas oznacza się je jako R’, S’ itd. Mała amplituda zespołów QRS (26 mm – R w aVL >11 mm – S w V1 + R w V5(6) >35 mm – S w V3 + R w aVL >28 mm u mężczyzn, >20 mm u kobiet. Zwiększona amplituda R w V1i aVR wskazuje na przerost prawej komory: – R w V1 ≥7 mm – R w aVR ≥5 mm – R >S w V1. Do określenia cech przerostu komór w EKG niezbędna jest analiza odcinka ST, załamka T i odchylenia osi elektrycznej serca (przerost lewej komory – prawidłowe, rzadziej w lewo; przerost prawej komory – w prawo >110°). Na zawał serca wskazuje czas trwania załamka Q co najmniej 0,03 s i/lub jego głębokość wynosząca 1 mm lub więcej. U chorych bezobjawowych, u których w rutynowym EKG stwierdzono nowe nieprawidłowe załamki Q, rozpoznaje się zawał serca. Pojawienie się w ciągu 28 dni od pierwszego lub kolejnego zawału serca uniesienia ST ≥1 mm lub nieprawidłowych załamków Q świadczy o dorzucie zawału, zwłaszcza gdy zmianom zapisu EKG towarzyszy ból dławicowy utrzymujący się przez 20 minut lub dłużej. Odcinek ST pokazuje elektrycznie obojętną fazę cyklu pracy serca – między depolaryzacją a repolaryzacją komór. Zaczyna się z końcem zespołu QRS, a kończy z początkiem załamka T. Odcinek ST łączy się z zespołem QRS w tzw. punkcie J. Jeśli odcinek ST jest uniesiony, położenie punktu J jest trudne do określenia. Najczęściej (u zdrowych osób) odcinek ST pokrywa się z linią izoelektryczną, jednak u niektórych jest skośnie uniesiony w odprowadzeniach kończynowych lub w prawokomorowych odprowadzeniach przedsercowych. Zawsze w przypadku chorych, którzy zgłaszają objawy mogące wskazywać na niedokrwienie serca, uniesienie odcinka ST należy uznać za istotne. Może ono bowiem wskazywać np. na świeży zawał serca (pierwsze godziny do dwóch pierwszych dni). Jak wygląda zapis EKG w nieco późniejszym zawale? Kilka dni po zawale odcinek ST może wyglądać na prawidłowy, mogą się też pojawić przetrwałe uniesienia lub obniżenia odcinka ST, albo zmiany załamków T. Najczęściej znika załamek R. Warto mieć na uwadze, że jeśli EKG zostanie wykonane po zawale serca, nie zawsze wykaże, że chory go przeszedł – dlatego konieczne są dodatkowe badania. Skośne do dołu obniżenie odcinka ST może wskazywać na przerost lewej lub prawej komory. Załamek T reprezentuje końcową fazę repolaryzacji komór. Jest to pierwszy załamek (dodatni lub ujemny) za odcinkiem ST. Jego wychylenie powinno być skierowane w tę samą stronę, co zespołu QRS. Analizując parametry odcinka T u młodych osób i dzieci, należy pamiętać, że załamek T w okresie rozwojowym, szczególnie w odprowadzeniach przedsercowych, cechuje duża zmienność. Najnowsze badania wykazały, że zarówno ujemne załamki T, jak i załamki T o małej amplitudzie wiążą się z większym ryzykiem nagłego zgonu sercowego niż u osób z prawidłowymi załamkami T. Prawidłowe załamki T są dodatnie w odprowadzeniach I, II i V2–V6, dodatnie lub ujemne w III, aVL, aVF i V1 oraz ujemne w aVR. Nie określono jednoznacznie maksymalnego czasu trwania i amplitudy prawidłowych załamków T: ujemne w V2–V3mogą być wariantem normy, jeżeli amplituda w V3jest mniejsza niż w V2, a w V2 – mniejsza niż w V1. Głębokie, ujemne i symetryczne załamki T zwykle świadczą o ostrym zespole wieńcowym. wysokie załamki T mogą być przejawem wzmożonego napięcia układu przywspółczulnego u osób zdrowych, ale i wskazywać na ostre niedokrwienie lub zbyt duże stężenie potasu we krwi. płaskie załamki T mogą świadczyć o uszkodzeniu mięśnia sercowego na skutek różnych jego chorób lub zaburzenia pozasercowe, takie jak niedoczynność tarczycy czy działanie niektórych leków. dwufazowe ujemno-dodatnie i ujemnewskazują na zaburzenia przewodzenia w sercu i arytmie, np. dodatkowe pobudzenia i rytmy komorowe. symetryczne załamki T mogą występować u osób zdrowych, jednak najczęściej świadczą o patologii. Odstęp QT składa się z zespołu QRS, odcinka ST i załamka T. Jego długość zależy od częstości rytmu serca, w mniejszym stopniu od płci, wieku i aktywności wegetatywnego układu nerwowego. Do wyliczenia długości odstępu QT uwzględniającej częstość rytmu serca, a więc tzw. skorygowanego czasu trwania odstępu QT, służy wzór Bazetta: skorygowany QT (QTc) = zmierzony QT (s) /√odstęp RR (s) Wydłużony odstęp QT niesie ze sobą ryzyko nieutrwalonego częstoskurczu komorowego zwanego torsade de pointes , mogącego przechodzić w migotanie komór (i nagły zgon sercowy), natomiast skrócony może wskazywać na hiperkaliemię, hiperkalcemię czy hipotermię. Fala (załamek) U to mały, płaski załamek, widoczny tylko w ok. 25% zapisów EKG. Występuje po załamku T, przed załamkiem P. Stwierdza się go zarówno u zdrowych osób, jak i w przypadku zbyt małego stężenia potasu we krwi. Wysuwa się wiele hipotez na temat jego genezy: jedna z nich mówi, że powstaje w wyniku depolaryzacji komór. ryciny do przerysowania – odcinek ST Cukrzyca typu 2 jest powszechnym zjawiskiem. Lekarze nazywają ją chorobą cywilizacyjną, ponieważ bardzo często wynika z niezdrowego stylu życia – braku aktywności fizycznej i diety bogatej w cukier oraz żywność wysokoprzetworzoną. Możliwe powikłania cukrzycy obejmują uszkodzenie nerek i choroby sercowo-naczyniowe. Prozdrowotne właściwości orzechów Orzechy zawierają bardzo dużo nienasyconych kwasów tłuszczowych, błonnika, witaminy E, kwasu foliowego i składników mineralnych, w tym potasu, wapnia i magnezu. Jednak ze względu na swoją kaloryczność (dowiedz się, ile dokładnie kalorii zawierają poszczególne rodzaje orzechów) wiele osób z nich rezygnuje. To duży błąd, ponieważ wystarczy dosłownie kilka sztuk dziennie, by skorzystać z prozdrowotnych właściwości orzechów. Najnowsze badania wykazały, że spożywanie orzechów może pomóc zmniejszyć ryzyko chorób przewlekłych. Już wcześniejsze analizy wykazały, że spożywanie tych produktów jest pomocne w leczeniu objawów i powikłań cukrzycy. Badania pokazują, że składniki odżywcze w orzechach mogą poprawić ciśnienie krwi, kontrolować poziom cukru we krwi i powstawanie stanów zapalnych, jak również zwiększać metabolizm tłuszczów i pozytywnie wpływać na ściany naczyń krwionośnych. Czy orzechy są zdrowe? Orzechy to jedne ze zdrowszych produktów, które powinny stanowić składnik zdrowej diety. Dostarczają kwasów tłuszczowych z grupy Omega, wspierają pracę serca i układu krążenia, mogą poprawić stan naczyń krwionośnych. Do tego pozytywnie oddziałują na mózg. U uczniów i osób pracujących umysłowo mogą poprawiać zdolności zapamiętywania, a także koncentracji. Orzechy regulują również poziom cukru we krwi, stanowiąc profilaktykę przed cukrzycą. Korzystnie wpływają na gospodarkę lipidową, zapobiegając wysokiemu poziomowi cholesterolu w organizmie. Wartości odżywcze orzechów Zawartość kwasów tłuszczowych może być różna w poszczególnych rodzajach bakalii. Orzechy jednak dostarczają: kwasów Omega magnezu potasu żelaza fosforu wapnia białka błonnika pokarmowego witaminy A witamin z grupy B witaminy E Orzechy jako antyoksydanty Orzechy zawierają przeciwutleniacze, które wspierają usuwanie z organizmu wolnych rodników i działają antyoksydacyjnie. Dzięki temu stanowią profilaktykę przeciwstarzeniową i mogą zapobiegać rozwojowi chorób cywilizacyjnych, a także łagodzić stres oksydacyjny. Przeciwutleniacze znajdujące się w orzechach włoskich bardzo silnie oddziałują na organizm. Są niemal dwa razy silniejsze od tych, które znajdują się w witaminie E uważanej za witaminę młodości. Orzechy na pracę serca Orzechy zawierają dobre kwasy tłuszczowe, które stanowią paliwo dla serca i układu sercowo-naczyniowego. Spożywanie orzechów może wspierać prawidłową pracę serca i stanowić naturalną profilaktykę przed chorobami układu krążenia oraz chorobami cywilizacyjnymi. Orzechy pomagają zachować prawidłowe ciśnienie krwi, zapobiegają występowaniu zaburzeń pracy serca. Oprócz tego wspomagają gospodarkę lipidową, dzięki czemu zapobiegają podniesieniu poziomu cholesterolu w organizmie. Orzechy na obniżenie cholesterolu Orzechy bardzo korzystnie oddziałują na gospodarkę lipidową. Dzięki zawartości kwasów tłuszczowych, potasu, a także błonnika sprzyjają utrzymaniu prawidłowego poziomu cholesterolu. Mogą pomóc unormować jego poziom, a także wydalić z organizmu szkodliwe frakcje cholesterolu LDL. Orzechy powinny znaleźć się w codziennej diecie u osób, które są zagrożone wystąpieniem chorób układu krążenia oraz hipercholesterolemii. Stanowią profilaktykę przed rozwojem miażdżycy. Dlaczego orzechy są przydatne w cukrzycy? Orzechy zawierają dobre kwasy tłuszczowe, a także są cennym źródłem białka, lipidów oraz błonnika pokarmowego. Szczególnie korzystne proporcje kwasów tłuszczowych występują w orzechach włoskich, które zawierają głównie kwasy jednonienasycone i wielonienasycone. Dzięki temu mogą stanowić dobrą przekąskę, wspierającą pracę układu sercowo-naczyniowego oraz układu nerwowego. W przypadku cukrzycy orzechy obniżają poziom stanów zapalnych w organizmie. Oprócz tego pozytywnie wpływają na ciśnienie krwi, a także są w stanie kontrolować poziom cukru w organizmie. Korzystnie oddziałują na metabolizm tłuszczów i gospodarkę lipidową. Orzechy – zdrowy element diety diabetyka W tym najnowszym badaniu naukowcy wykorzystali kwestionariusze dietetyczne dotyczące konsumpcji orzechów. Uczestniczyło w nim blisko 16 000 dorosłych osób, które wypełniły kwestionariusze przed i po postawieniu diagnozy cukrzycy typu 2. Okazało się, że orzechy drzewne (takie jak migdały czy orzechy włoskie) mogą oferować więcej korzyści, ponieważ zawierają większe ilości składników odżywczych w porównaniu z orzeszkami ziemnymi. Badania wykazały, że u osób z cukrzycą typu 2, które zjadały pięć porcji orzechów tygodniowo, doszło do 17-procentowego zmniejszenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i 34-procentowego zmniejszenia ryzyka zgonu w związku z tym stanem. Osoby, które spożywały więcej orzechów po rozpoznaniu cukrzycy, miały o 11 procent niższe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i 25-procentowe zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu chorób serca w porównaniu z osobami, które nie zwiększyły swojego spożycia orzechów. Jakie są najlepsze orzechy na cukrzycę? W prewencji pierwotnej cukrzycy typu 2, a także u osób, które już chorują na cukrzycę, najlepsze efekty przynosi jedzenie naszych rodzimych orzechów włoskich. Zawierają one kwas alfa-linolenowy, który korzystnie oddziałuje na poziom cukru w organizmie. Oprócz tego można jeść także orzechy nerkowca, pistacje czy migdały. Cukrzycy mogą także sięgać po inne rodzaje orzechów, pod warunkiem, że są to orzechy w formie surowej, nieprażone ani niesolone. Czy można jeść orzechy ziemne przy cukrzycy? Orzeszki ziemne mają niski indeks glikemiczny, dlatego mogą po nie sięgać osoby zagrożone insulinoopornością czy cukrzycą. Są dobrym źródłem białka roślinnego, zawierają niewiele węglowodanów, za to sporo błonnika oraz przeciwutleniaczy. Najlepiej spożywać je w formie nieprzetworzonej, bez dodatków masła, soli czy konserwantów. Orzechy nerkowca Orzechy nerkowca są bardzo zdrowe, korzystnie oddziałują na poziom glukozy i mogą stabilizować poziom cukru we krwi. Dostarczają dużych ilości błonnika, dzięki czemu zapobiegają nagłym skokom cukru we krwi. Mogą stanowić profilaktykę cukrzycy. Orzechy nerkowca są dobrym źródłem witaminy B6, która poprawia wchłanianie magnezu i sprzyja zmniejszeniu uczucia zmęczenia i znużenia. Korzystnie wpływają na metabolizm i procesy trawienne, wspomagają funkcjonowanie układu nerwowego, wspierając procesy regeneracji organizmu, a także pamięć i koncentrację. Witamina B6 zawarta w orzechach bierze udział również w produkcji czerwonych krwinek. Migdały Migdały to kolejne orzechy bogate w witaminy z grupy B. Pozytywnie wpływają na pracę układu nerwowego, wspierają mózg, poprawiają pamięć i koncentrację. Migdały dostarczają także kwasu foliowego, witamin A i E, dzięki czemu uważa się je za żywność wspierają zachowanie młodości i działającą przeciwstarzeniowo. Migdały oddziałują również pozytywnie na poziom cukru we krwi. Jak wynika z badań, wystarczy jeść kilka migdałów dziennie, by ustabilizować poziom glukozy w organizmie. Pistacje Pistacje to kolejne orzechy, które pozytywnie oddziałują na poziom glukozy w organizmie. Mają niski indeks glikemiczny, dlatego zaleca się je osobom z insulinoopornością. Zjedzenie kilku pistacji przed posiłkiem może zapobiec nagłym skokom cukru. Pistacje zawierają kwas foliowy, a także kwasy tłuszczowe z grupy Omega-3. Są dobrym źródłem białka, magnezu, żelaza, miedzi, manganu, potasu. Warto włączyć je do diety, dodawać do owsianki czy jaglanki, a nawet do deserów, by wspomóc funkcjonowanie organizmu. Orzechy ziemne Orzechy ziemne również mogą spożywać osoby chore na cukrzycę typu 2, insulinooporność czy osoby z chorobami układu krążenia. Orzechy ziemne zawierają dobre tłuszcze, witaminy z grupy B, witaminę E, fosfor, potas, magnez. Ich ogromną zaletą jest wysoka zawartość białka, najwyższa spośród wszystkich orzechów. Orzechy ziemne pozytywnie oddziałują na pracę mięśni, wspierają pracę układu pokarmowego, a dzięki zawartości błonnika na długo zapewniają uczucie sytości. Warto jednak pamiętać, by nie jeść ich w zbyt dużych ilościach, ponieważ mogą zbyt mocno obciążyć układ trawienny. Orzechy pekan Orzechy pekan zawierają bardzo korzystne jednonienasycone kwasy tłuszczowe. Dzięki temu pozytywnie oddziałują na pracę serca i układu krążenia, wspierają utrzymanie właściwego poziomu cholesterolu w organizmie. Wspomagają pracę mózgu, zdolności zapamiętywania i koncentracji. Orzechy pekan pomagają także uregulować poziom cukru we krwi. Czytaj też:8 nawyków, które pomogą ci schudnąć i zachować zdrowie Najnowsze badania przeprowadzone przez lekarzy w Stanach Zjednoczonych wykazały, że u osób z zaburzeniami psychicznymi występuje wyższe ryzyko chorób serca w młodym wieku. Ma to wpływ na długość życia tych osób. Na zaburzenia psychiczne cierpi ok. 6 proc. Amerykanów. Do najczęściej występujących chorób należy schizofrenia i choroba afektywna dwubiegunowa. Schizofrenia Schizofrenia to choroba zaliczana do tzw. psychoz, czyli grupy chorób psychicznych, których znakiem rozpoznawczym jest występowanie poważnych zaburzeń w postrzeganiu rzeczywistości. Objawy choroby pojawiają się zazwyczaj we wczesnej młodości, między 18. a 25. rokiem życia. Do najczęstszych objawów należą: trudności w prawidłowej ocenie rzeczywistości, problemy w zapanowaniu nad własnymi emocjami i zachowaniem, urojenia i omamy, izolacja od ludzi, niechęć do wykonywania jakichkolwiek czynności i obowiązków. Choroba afektywna dwubiegunowa Choroba afektywna dwubiegunowa powoduje skrajne wahania nastroju, w tym emocjonalne wzloty zwanie manią i upadki, czyli depresje. Rozpoznawana jest najczęściej u osób w wieku 20-30 lat. Chorują na nią zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Do objawów manii należą: znaczne podwyższenie nastroju, euforia, nadpobudliwość, wzrost aktywności psychoruchowej i siły życiowej. Faza depresji objawia się z kolei: obniżonym nastrojem, spadkiem energii życiowej, przygnębieniem, zaniżoną samooceną. Jaki jest związek między chorobą psychiczną a ryzykiem chorób serca? Związek między poważną chorobą psychiczną a ryzykiem chorób serca jest złożony. Naukowcy z The New School w Nowym Jorku badali jakie czynniki przyczyniają się do zwiększenia ryzyka tej choroby u osób z zaburzeniami psychicznymi. Pod uwagę brali: palenie tytoniu, otyłość, cukrzycę, dysproporcje związane z dochodami i dostępem do opieki medycznej. Lekarze stwierdzili, że wszystkie z wymienionych czynników zwiększają ryzyko wystąpienia chorób serca i chorób sercowo-naczyniowych u osób z zaburzeniami psychicznymi. „Jednym z powodów naszej pracy było podniesienie świadomości ze strony klinicystów, zarówno lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak i klinicystów zdrowia psychicznego, że zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych jest realne i jest widoczne już u młodych dorosłych z poważną chorobą psychiczną" – powiedział dr MCWelling Todman, z The New School w Nowym Jorku. Młodzi dorośli ze schizofrenią, chorobą afektywną dwubiegunową są o 25 proc. bardziej narażeni na wysokie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z rówieśnikami bez poważnej choroby psychicznej. Żyją też średnio o 10 -20 lat krócej niż ich rówieśnicy. Eksperci zalecają, aby te osoby już w młodym wieku były badane pod kątem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Czytaj też:Depresja – choroba cywilizacyjna. Przyczyny, objawy, leczenie W 2010r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało nowe wytyczne dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków (atrial fibrillation – AF). Nowością okazało się wprowadzenie do wytycznych dronedaronu jako leku z wyboru w leczeniu AF za pomocą utrzymywania rytmu zatokowego. Ponadto uściślono wytyczne dotyczące zaburzeń pracy serca u kobiet ciężarnych. Na przestrzeni ostatnich lat przeprowadzono wiele badań nad skutecznością i bezpieczeństwem kilku nowych związków, pod kątem ich wykorzystania w farmakoterapii zaburzeń pracy serca. Część z nich daje nadzieje na wprowadzenie do lecznictwa nowego leku antyarytmicznego. W artykule zebrano badania i postępy z dziedziny arytmologii z ostatnich dwóch czasu wprowadzenia do lecznictwa chinidyny – pierwszego leku antyarytmicznego minęło sporo czasu, podczas którego byliśmy świadkami burzliwego rozwoju metod leczenia zaburzeń pracy serca i wprowadzania kolejnych leków antyarytmicznych. Poznanie mechanizmów elektrofizjologicznych leżących u podłoża zaburzeń rytmu serca (ZRS) ułatwiło wybór odpowiedniej metody leczenia umiarawiającego. Z drugiej strony znajomość charakterystyki farmakologicznej, mechanizmów działania, a także objawów ubocznych leków antyarytmicznych przyczyniła się do optymalizacji i racjonalizacji leczenia ZRS. W 1970r. wprowadzono klasyfikację Vaughana-Williamsa, która stała się najpowszechniej stosowaną klasyfikacją leków antyarytmicznych. Uzależnienie jej od podstawowego mechanizmu działania leków sprawiło, że podział ten okazał się ograniczony i sztywny, a wiele leków można było zaklasyfikować do wszystkich czterech grup. Nowo wprowadzane leki nie spełniały oczekiwań klinicznych, a wiele z nich wykazywało działanie proarytmiczne, wyrażające się nadkomorowymi lub komorowymi zaburzeniami rytmu oraz zaburzeniami automatyzmu i przewodzenia (chinidyna, prokainamid, dizopiramid oraz większość leków klasy III).[1] To spowodowało wielką potrzebą poszukiwania nowych rozwiązań w leczeniu zaburzeń pracy serca. W ostatnich latach postęp arytmologii klinicznej obejmuje głównie rozwój metod zabiegowych. Nie oznacza to jednak, że tak spektakularnego rozwoju nie obserwujemy w dziedzinie farmakoterapii zaburzeń pochodne amiodaronu w świetle najnowszych wytycznychDronedaron jest pozbawioną atomów jodu, pochodną amiodaronu, której skuteczność i bezpieczeństwo potwierdziło badanie ATHENA. Pozytywna ocena dronedaronu w tym badaniu stała się zachętą do kolejnego badania klinicznego – PALLAS.[2] Od kilku lat oczekiwano z niecierpliwością na wejście kuzyna amiodaronu do leczenia migotania przedsionków, ze względu na rzekomy brak toksyczności narządowej ze strony tarczycy i płuc. Na podstawie badania PALLAS wyciągnięto jednak wniosek, że u chorych z czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i utrwalonym migotaniem przedsionków, dronedaron może zwiększać ryzyko niewydolności serca, udaru mózgu i zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. W 2011r. Europejska Agencja ds. Leków (European Medicines Agency – EMA) zmieniła wskazania i przeciwwskazania do stosowania dronedaronu. Od tej chwili dronedaron jest zastrzeżony wyłącznie dla napadowego lub przetrwałego AF z rytmem zatokowym w chwili włączenia leku. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest niewydolność serca i skurczowa dysfunkcja lewej komory. Należy również pamiętać o potrzebie monitorowania czynności wątroby i płuc podczas terapii dronedaronem. Mimo to, dronedaron znalazł się w najnowszych wytycznych dotyczących utrzymywania rytmu zatokowego obok amiodaronu, flekainidu (niedostępnego w Polsce), propafenonu i sotalolu. [3] Wybór odpowiedniego leku jest uzależniony w głównej mierze od choroby podstawowej i bezpieczeństwa terapii. W przypadku pacjentów pozbawionych choroby strukturalnej lekami pierwszego wyboru mogą być: dronedaron, flekainid, propafenon, sotalol, natomiast amiodaron pozostaje lekiem dalszego wyboru. W niewydolności serca w stabilnej klasie I/II NYHA lekiem z wyboru jest dronedaron, natomiast w klasie III/IV lub niestabilnej klasie II nadal pozostaje amiodaron. W nadciśnieniu z przerostem lewej komory lekiem pierwszego wyboru jest dronedaron, a dalszego – amiodaron. W chorobie niedokrwiennej serca lekiem z wyboru jest dronedaron lub sotalol. [9]Kolejną po dronedaronie bezjodową, pochodną amiodaronu, która stała się przedmiotem badań klinicznych był celiwaron. Badania MAIA i CORYFEE [4] wykluczyły jednak przydatność celiwaronu w przywracaniu lub utrzymywaniu rytmu zatokowego po kardiowersji AF. Dalsze badania ICARIOS i ALPHEE [5,6] wzięły pod lupę skuteczność celiwaronu u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem. Wstępne wyniki badań nie wykazały jednak skuteczności leku na większej populacji chorych. Wernakalant – nowy lek przeciwarytmicznyWernakalant jest nowym lekiem przeciwarytmicznym, który wykazuje się wysoką selektywnością w stosunku do tkanek przedsionków. W badaniach klinicznych II i II fazy (ACT I i ACT II) okazał się bardzo skuteczny w przerywaniu krótkotrwałego AF, również u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. Niestety w przypadku przerywania długotrwałego AF i trzepotania przedsionków (atrial flutter – AFl) jego skuteczność jest niższa. Brakuje również danych na temat działania wernakalantu u osób z organiczną chorobą serca, choć ta grupa docelowa wydaje się priorytetem w poszukiwaniu nowych leków antyarytmicznych. W UE zarejestrowano postać dożylną wernakalantu, a postać doustna znajduje się jeszcze w fazie badań klinicznych. Kwestią sporną pozostaje jednak bezpieczeństwo stosowania. Z badań wynika, że lek ten charakteryzuje się wysokim bezpieczeństwem, choć obawy wzbudza wydłużanie odcinka QT. Wątpliwości powinny rozwiać badania postrejestracyjne oraz dane na temat bezpieczeństwa odległego w toku stosowania leku w codziennej praktyce.[7]Ibutylid i dofetylid – nowe leki niedostępne w PolsceIbutylid (obok dofetylidu i azymilidu) jest nowym lekiem antyarytmicznym klasyfikowanym wg. klasyfikacji Vaughana-Williamsa jako lek III grupy (pure III agents). Jednak w opozycji do klasycznych leków III grupy ibutylid wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego, nie dzięki hamowaniu wypływu z komórki jonów potasu, lecz aktywację dokomórkowego prądu sodowego w fazie 2. Ibutylid znalazł zastosowanie jeden z leków pierwszego rzutu w przerywaniu napadu migotania i trzepotania przedsionków, w szczególności u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej. Należy jednak zwrócić uwagę na wprost proporcjonalną zależność między dawką leki a częstością występowania „baletu serca” – torsade de pointes. [8,9]Postępy w zapobieganiu incydentów zakrzepowo-zatorowychJak wiadomo profilaktyka incydentów zakrzepowo-zatorowych jest nierozerwalną częścią postępowania z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia rytmu. Zakwalifikowanie pacjenta do leczenia przeciwzakrzepowego opiera się na używaniu skali CHDS2 oraz CHAD2DS2-VASc (ostatnie analizy potwierdziły wyższość tej ostatniej). Najnowsze wytyczne w tym temacie mówią, by u chorych z >= 2 punktami w skali CHAD2DS2-VASc stosować przewlekle doustny antykoagulant z grupy antagonistów witaminy K (w Polsce acenokumarol i warfaryna). Podobnie w przypadku chorych z 1 punktem w tej skali zaleca się stosowanie wyżej wymienionych antykoagulantów lub ASA w dawce 75-325mg/d. [3]W wieloośrodkowym badaniu ROCKET-AF [10], przeprowadzonym z randomizacją i podwójnie ślepą próbą porównywano skuteczność rywaroksabanu (bezpośredniego inhibitora czynnika Xa) z warfaryną. Na podstawie wyników badania w 2011r. lek uzyskał rejestrację FDA i EMA do stosowania u chorych z niezastawkowym AF, z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka udaru mózgu i tym samym dołączył do pierwszego, doustnego antykoagulantu nowej generacji, jakim jest dabigatran. Standardowo zaleca się stosowanie dawki 150mg dabigatranu 2 razy dziennie, jednak u osób starszych z upośledzoną pracą nerek i zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi zaleca się zredukowanie dawki do 110 mg 2 razy dziennie. Dalsze badania wykazały również, że dabigatran może być alternatywą dla warfaryny w przypadku pacjentów wymagających kardiowersji. Statyny w prewencji i leczeniu zaburzeń rytmuStatyny należą obecnie do najczęściej stosowanych grup leków na świecie. Wprowadzenie ich w latach 90. XX wieku stało się przełomem w walce z hipercholesterolemią. Z czasem odkryto ich plejotropowe działanie, które znalazło przełożenie na zmniejszenie częstości incydentów i zgonów sercowo-naczyniowych. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami dla chorych z migotaniem przedsionków statyny obok inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptorów angiotensynowych należą do leków tzw. up stream therapy, zapobiegającej przebudowie przedsionków i leczącej chorobę podstawową. Ponadto razem z antagonistami aldosteronu i wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi zalecane są w uzupełniającej formie terapii lekami nieantyarytmicznymi. Statyny uzyskały rekomendację Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) jako leki, których zastosowanie można rozważyć po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia migotania przedsionków. Leczenie tą grupą leków można również wdrożyć u pacjentów zagrożonych incydentami arytmicznymi, jednocześnie obciążonymi nadciśnieniem tętniczym z przerostem lewej komory, niewydolnością serca lub organiczną chorobą serca. Statyny modyfikując czynniki ryzyka, odgrywają istotną rolę w prewencji pierwotnej arytmii, a wpływając na remodeling przedsionków zmniejszają ryzyko wystąpienia wtórnej ayrtmii. ESC podkreśla jednak, że po analizie dostępnych do tej pory badań statyn nie należy stosować w prewencji pierwotnej migotania przedsionków u pacjentów nieobciążonych chorobą sercowo-naczyniową. W przypadku komorowych zaburzeń rytmu dowiedziono, że statyny istotnie wpływają na redukcję występowania częstoskurczów komorowych i migotania komór u pacjentów z wszczepionym ICD (kardiowerterem-defibrylatorem). [11] Zaburzenia rytmu serca w ciążyW 2011r. wytyczne ESC zostały uzupełnione o postępowanie w przypadku chorób sercowo-naczyniowych w ciąży. W przypadku częstoskurczu nadkomorowego doraźnie należy zwiększyć napięcie nerwu błędnego, a w dalszej kolejności zastosować adenozynę Należy rozważyć również zastosowanie metoprololu lub propranololu, a w dalszej klasie zaleceń – werapamilu. W przypadku hemodynamicznej niestabilności zaleca się zastosowanie kardiowersji elektrycznej. Profilaktycznie leki można stosować tylko w przypadku, gdy objawy arytmii są źle tolerowane przez kobietę lub prowadzą do zmian hemnodynamicznych. W takich przypadkach lekami pierwszego wyboru powinny być digoksyna i metoprolol, a dalszego wyboru – sotalol, flekainid i propafenon. Stosowanie atenololu i amiodaronu jest bezwzględnie przeciwwskazane w okresie ciąży, ze względu na udowodnione działanie teratogenne.[12][1] Kostowski W., Herman Z.: Farmakologia – podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008, 576-598 [2] Connoly Camm Halperin i wsp.: Dronedaron in high-risk permanent atrial fibrillation. 2011; 365: 2268-2276 [3] Trusz-Gluza Maria.: Zaburzenia pracy serca – postępy 2011”, Medycyna Praktyczna, 2012-04. [4] Khitri Aliot Capucci A. i wsp.: Celivarone for maintenace of sinus rhytm and conversion of atrial fibrillation/fluter. Electrophysiol., 2011 [5] Kowey p.: Double-blind, placebo controlled dose ranging study of efficacy and safety of celivarone 50,100 or 300 mg OD with amiodarone as calibrator for the prevention of ICD itervention or dead. ALPHEE study. AHA Scientific Session, Orlando 2011. [6] Gojkovic O., Aliot Capucci A. i wsp.: Celivarone in patients with an implantable cardiowerter-defibrilator: adjunctive therapy for the reduction of ventricular arhytmia-triggered implantable cardioverter-defibrilator interventions. Heart Rhytm, 2011. [7] Budrejko Sz., Kozłowski D.,:Elektrokardiologia. Zaburzenia rytmu. Nowe leki antyarytmiczne – wernakalant, Kardiol Op Fakt 2011; 1: 66–69 [8] ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guinelines and the European Society Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Commitee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with North American Society of Pacing and Electrophysiology. J. 2001, 22, 1852–1923. [9] Guidelines for the managment of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart. J. 2010; 31: 2369-2429. [10] Patel Mahaffey Gang J. I i wsp.: Rivaroxaban versus warfarin in nonvascular atrial fibrillation. J. Med., 2011;364:806-817. [11] Kapłon-Wożakowska B., Starzyk K.: Statins – what were the significant events in 2010, Forum Zaburzeń Metabolicznych, 2010, tom 2, nr 1, 64-73 [12] Regitz-Zagrosek v., Blomstrom Lundquist C., Borghi C. i wsp.: ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnacy. Eur. Heart. J., 2011; 32: 3147-3197. Post Views: 4 992 More from PublikacjeEditor Picks

badania pacjenta wykazały zaburzenia pracy serca